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医疗“交强险”的中国式尴尬:投保方、承保方皆不满意的死循环
[  时间:2018-10-10 | 作者: | 来源: | 浏览:817次 ]

    医疗责任险,国内第二款严格意义上的强制性保险

  从医闹到恶性伤医事件,频繁发生的医患风波不断引来社会各届人士的关注目光,“构建和谐医患关系”甚至出现在政府工作报告中。

  作为医疗风险分担机制中的重要一环,有医疗界“交强险”之称的医责险,被寄予厚望。

  “62%的医师发生过不同程度的医疗纠纷,66%的医师经历过不同程度的医患冲突。”

  奈何实施多年,主管部门积极推广,仍无法摆脱“叫好不叫座”的尴尬局面,至于所寄予之期待更是无从谈起。

  医患双方本应是站在同一阵营、面对疾病同仇敌忾的战友,但一系列误解导致两者间分歧渐深,且越发严峻。

  反观发达国家,面对医患关系的巨大社会成本,通过保险公司经营医责险解决医患纠纷是最节约社会成本的选择。

  中国何以行不通?

  医责险的中国路径:

  行政力量的主导和推动

  什么是医责险?

  全称医疗责任保险,是指由保险人对执业医师所属的医疗机构承担的,因该医师在执业过程中过失造成患者人身损害而需承担的赔偿责任的一种职业责任保险。

  相对于北美成熟市场上百年的医责险历史,中国医责险试点于上世纪80年代,但真正的发展是在2014年后。

  2014年,国家卫计委、司法部等五部门共同发布《关于加强医疗责任保险工作的意见》,要求“到2015年底前,全国三级公立医院参保率应当达到100%;二级公立医院参保率应当达到90%以上。”

  此后,国家卫计委等11部门又发文提出目标,“2020年医疗责任保险覆盖全国所有公立医院和80%以上的基层医疗机构。”

  2018101日,第701号国务院令——《医疗纠纷预防和处理条例》正式实施,高层再提医疗责任险:

  国家建立完善医疗风险分担机制,发挥保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风险社会化分担的作用,鼓励医疗机构参加医疗责任保险,鼓励患者参加医疗意外保险。

  同时亦要求财政、民政、保险监督管理等部门和机构按照各自职责做好医疗纠纷预防和处理的有关工作。

  近日召开的“医疗责任风险及相关保险研讨会”上给出的数据,医责险初具规模。

  2014年,我国医责险实现保费收入18.8亿元;2015年,我国医疗责任保险保费收入23.64亿元;2016年,医责险的保费收入约为28.02亿元。

  作为一种市场自发的调节机制,医责险不同于其他商业保险的运作,行政的色彩浓烈。甚至有法律界人士质疑,国内的医责险不符合保险经营“大数法则”、“分险分散”、“分险选择”等基本原则,更多的是医疗机构为应付上级主管部门考核不得已而为之的“投保”。

  这也是行政要求的二三级医院之外的医疗机构投保意愿低的原因之一。

  医责险的中国尴尬:

  10%的投保率和110%的综合成本率

  行政推动下的医责险保费实现了稳步增长,尴尬的是综合成本率居高不下。

  110%的综合成本率,让险企望而却步,“只赔不赚”的发展模式成为中国保险公司介入医责险领域之拦路虎。

  美国医责险市场曾因居高不下的赔付率先后引发三次医责险行业性危机:出现险企大幅提高保费,或减少承保险种——部分领域医生转行或放弃执业——市场规模的减小——险企利润空间缩小等恶性循环。

  最后的结果是,政府不得不出面干预。

  相对经营结果的不理想,中国医责险还有另一重尴尬:医疗机构的投保意愿并不高。

  即便在强制性的政策要求中,实现了三级医院、二级医院的覆盖,但投保的11万家医疗机构和全国百万级的医疗机构总量相比,仅为10%

  期间原因,现有保险产品无法完全转移医疗机构风险,且保险服务严重缺失,引入保险并不能有效解决纠纷,医疗机构不愿投保。“理赔程序繁琐、手续多、耗时太久”是很多医院对医责险的评价。

  加之诉讼案件多,赔付率高,保险公司承保意愿也不高。投保、承保双方皆不满意的境况下,这一市场之前景和现状可想而知。

  部分地区甚至出现,部分科室的医责险保费比保额高的情况。而医院由于多年来保险赔付低于保费,一度想要终止医责险,最终在当地卫生主管部门的调解下才继续参保。

  现实与理想的角逐:

  商业属性的回归和专业人才的培养

  相对医患关系恶化带来的巨大社会成本,医责险的未来继续承担着更多的期待。前提是如何解决承保、参保双方意愿问题。

  对于保险公司而言,如何在行政色彩浓烈的医责险中找到盈利的空间。

  即如何平衡保费与赔偿金额的问题,破解当前的医责险恶性循环:

  保险公司由于入不敷出导致医疗机构难以获得足额赔偿,因此医疗机构常消极投保,或趋向于选择保费低的险种,压缩保险公司的盈利空间,导致成本上升。

  事实上这样的承保、参保选择并不能达到化解医疗机构风险的作用,也不利于保险公司的继续运营。

  反观医疗险发展最早的美国市场,有14个州强制或半强制要求医护从业者必须购买医疗责任险,其中7个州把这项保险作为行医资格的前提条件。

  其实大多数美国正规医院都会以购买或者商业合作的方式给下属的医生护士提供这种保险。

  保险公司根据投保对象所在的医疗行业/科室,工作时长/时段,所在地区、教育程度、索赔上限、担保有效期等指标,制定了一套十分细致的保费定价标准。

  理赔过程则是:

  如果有医疗事故发生,保险公司首先按照协议承担一切损失,之后是保险公司展开的冗长的责任认定过程。

  这方面保险公司拥有非比寻常的优势。原因,险企有一只备受重视的由专业医疗、法律人士组成的诉讼团队,可以向诸如医疗器械/药物供应商等提出赔偿要求,甚至法律诉讼。

  上述理赔流程的建立直接将患者及其亲属所承担的追偿责任,变成了保险公司的责任,进而化解医患矛盾。

  同时,险企还在医疗、法律专业人才的基础上根据现实需要开发更丰富的医责险类型,提供适合于不同被保险人的保险方案,化解医疗机构风险,提高医疗机构的投保积极性。

  再看国内医责险市场,无论是专业人才的培养还是险种的丰富、相关制度设计的完善都尚有较长的路径。

  或许以医疗机构为参保主体的形式,会随着医师多点执业的推进,中国医生也可以效仿发达国家的医生自我投保。

  那时,医生与医院不再是雇佣关系,医责险或许会有更多变化。

 


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